ANAMNESTIČKI PODACI
Liječenje rane obično započinje uzimanjem detaljne medicinske anamneze koja služi identificiranju čimbenika koji mogu utjecati na proces zacjeljivanja rane.
U tom slučaju treba ispitati sljedeće parametre:
- starost i pokretljivost bolesnika
- vrsta rane (klasifikacija)
- težina rane
- podrijetlo rane
- komorbiditet (istodobno postojanje drugih bolesti)
- bolnost
- uzimanje lijekova
- cijepljenje (npr. cijepljenje protiv tetanusa ili bjesnoće)
BRIS RANE
Bris rane je metoda koja se primjenjuje za identifikaciju mikroorganizama koji se nalaze u rani, u cilju izoliranja uzročnika infekcije.
Može se izvesti u slučaju sumnje na infekciju, povećanog rizika od infekcije ili u slučaju postojanja znakova infekcije rane. Bris rane treba uzeti prije čišćenja rane.
Prilikom uzimanja brisa rane bolesnik ne smije biti pod antibiotskom terapijom, lokalnom ili sistemskom. Ako je potrebno, antibiotici se ordiniraju nakon uzimanja uzorka.
Uzimanje brisa rane često se ne preporučuje iz nekoliko razloga:
- ako nije uzet na pravilan način daje nepouzdan nalaz
- nije pouzdan uzorak u dijagnostici infekcije zbog velike mogućnosti zagađenja bakterijama koje koloniziraju (nastanjuju) kožu i ranu
- na površini rane se nalaze mikroorganizmi koji ne moraju nužno biti uzročnici infekcije, dok se u dubljim dijelovima rane mogu naći mikroorganizmi koji su uzrokovali infekciju, ali se brisom nisu mogli detektirati.
Preporučljiva metoda je biopsija rane ili aspirat iz rane.
Bez obzira koji postupak se primjenje, nalazu sadržava podatak o upalnim stanicama, naziv patogenih bakterija te antibiogram (osjetljivost pronađenih mikroorganizma na antibiotike).
ČIŠĆENJE RANE
Čišćenje rane jedan je od prvih i najvažnijih koraka u njezi rane. Primarni je cilj uklanjanje nečistoća kako bi se omogućila procjena rane i njezina okruženja te smanjio broj potencijalno štetnih mikroorganizama. Briga za eksudat ima podjednako važnu ulogu u čišćenju kao i priprema dna rane.
Ovisno o vrsti i opsegu rane koriste se različiti oblici čišćenja. Tako se, na primjer, razlikuje način čišćenja svježe površinske abrazije u odnosu na kronični dekubitus. Tijekom čišćenja rane uklanjaju se nečistoće poput nekrotičnih čestica, eksudata, staničnih ostataka, plaka i biofilma.
Rana se može mehanički očistiti i otopinom za ispiranje. Postoji veliki broj proizvoda koji su spremni za upotrebu, s tim da su za tu namjenu osobito pogodne otopine poput Octenilin® otopine za ispiranje rana. Korištenje vode iz slavine je među stručnjacima vrlo kontroverzno zbog mogućnosti mikrobnog onečišćenja rane. U idealnom slučaju, za čišćenje rane se koriste sterilni proizvodi ili sterilna voda. Da bi čišćenje rane bilo što manje traumatično, otopinu za ispiranje rane treba prije nanošenja (ovisno o proizvodu) zagrijati na tjelesnu temperaturu jer se u tom slučaju rana ne hladi. Zacjeljivanje rane se odvija na temperaturama ispod 28 °C.
Metode čiščćenja rane (debridman)
Kirurški debridman - za uklanjanje nekrotičnih naslaga i ostataka s rane koriste se skalpel, pinceta ili prstenasta kureta. Ovisno o opsegu debridmana može biti potrebna anestezija - lokalna ili opća.
Biokirurško zbrinjavanje - u ovom slučaju često se koriste ličinke zavičajne zelene puhaste muhe (Lucilia sericata). Ove ličinke stvaraju sekret koji otapa nekrotično tkivo i odstranjuje se iz rane.Autolitički debridman - na ranu se primjenjuje hidrogel kako bi se nekroza i ostatci omekšali. Nakon otapanja nekrotične naslage i ostala onečišćenja lako se isperu s rane, dok optimalna vlažnost potiče rast stanica.Konzervirani hidrogelovi pružaju dodatnu zaštitu protiv daljnjeg prodiranja bakterija izvana.
Enzimski debridman - koriste se enzimi u kombinaciji s endogenim proteinima koji uklanjaju postojeću nekrozu i ostala onečišćenja. Uloga ove vrste debridmana kontroverzna je među stručnjacima.
PROCJENA RANE
Tek nakon što se rana temeljito očisti, moguća je procjena rane kao ključan korak za odabir odgovarajuće terapije.
Nakon uklanjanja obloga ispituje se sljedeće:
- veličina rane (duljina, širina, dubina)
- stanje rane (nekroza, fibrin, granulacija)
- dno rane
- eksudat (suh, vlažan, mokar)
- znakovi infekcije (kontaminacija, kolonizacija, infekcija)
- rub rane (iritacija, maceracija)
- priroda okolne kože (iritacija, edem, vlažnost)
- miris rane
- bolnost (intenzitet, lokalizacija, kvaliteta boli)
INFEKCIJA RANE
Infekciju rana mogu uzrokovti razni mikroorganizmi poput virusa, gljivica i bakterija.
U slučaju ipojave nfekcije, proces zacjeljivanja je otežan i vidljivi su klasični znakovi upale:
- crvenilo (lat. rubor)
- toplina (lat. calor)
- oteklina (lat. tumor)
- bol (lat. dolor)
- ograničena funkcija (lat. functio laesa)
Pored lokalnih znakova upale mogu se javiti i opći simptomi poput vrućice, treskavice, oticanja lokalnih limfnih čvorova ili povećanog broja bijelih krvnih zrnaca (leukocitoza). Širenje lokalne infekcije u najgorem slučaju može rezultirati po život opasnom sepsom.
NAJVAŽNIJI UZROČNICI INFEKCIJE
Staphylococcus aureus / Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Pseudomonas aeruginosa
Enterococci
Escherichia coli
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus / Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Pseudomonas aeruginosa
Enterococci
Escherichia coli
Streptococcus pyogenes
ANTISEPSA I ANTISEPTICI
Pojami antisepsa označava skup postupaka za uništavanje mikroorganizama na površini tijela (koža, sluznice, rane), u tkivima i na predmetima radi sprječavanja infekcije. Dezinfekcija je postupak uklanjanja ili uništavanja mikroorganizama, uzročnika zaraznih bolesti, na tijelu, u vodi, hrani, na predmetima i u prostorijama.
Antiseptici djeluju na način da uništavaju ili denaturiraju staničnu stjenjku patogenih mikoorganizama i ometaju njihov metabolizam sve do smrti stanice. Antiseptik se primjenjuje na ranu kako bi se smanjio broj mikroorganizama do određene mjere i kako bi se spriječila mogućnost lokalne infekcije, a uzimajući u obzir opterećenje rane krvlju i bjelančevinama. U usporedbi s antibioticima, primjena antiseptika ima prednost jer puno rjeđe dolazi do razvoja otpornosti mikroorganizama, a kod nekih antiseptika ona praktički ne postoji.
Moderni antiseptici imaju visok terapijski indeks i dobru podnošljivost, a, za razliku od antibiotika, prikladni su i za preventivnu primjenu u određenim kliničkim indikacijama, što skraćuje vrijeme liječenja. Indikacija za provođenje antiseptičkih mjera ovisi o lokalizaciji rane i stupnju njezine kontaminacije, odnosno infekcije.
Indikacije za provođenje antisepse rane
- inficirane rane
- rane kod kojih je povećan rizik od infekcije
- ishemijske rane
- MRSA (Meticilin rezistentni Staphylococcus aures) kolonizirane rane
- traumatske rane
- rane koje sporo zacjeljuju.
Zahtjevi modernog antiseptike za rane
- širok spektar djelovanja
- brz početak djelovanja
- ne ometa proces zacjeljivanja rane
- što manja apsorpcija
- učinkovitost čak i pod visokim opterećenjem krvi i bjelančevina
- na bazi vode
- prisustvo aktivnih sastojaka u najnižoj mogućoj koncentraciji
- bezbolna primjena
- odsustvo toksičnih i alergenih tvari
- nemogućnost razvoja otpornosti (rezistencije) mikroorganizama
- bezbojnost
- nepostojanje kontraindikacija za primjenu u trudnoći, tijekom dojenja i kod djece.
Uzimajući u obzi navedene zahtjeve, poznate publikacije preporučuju liječenje akutno inficiranih rana oktenidinom ili povidon-jodom. Pripravci za prvu liniju liječenja kroničnih rana uključuju oktenidin ili poliheksanid.
Što se ne preporučuje
- lokalni antibiotici (ograničen spektar djelovanja, citotoksičnost, alergijski potencijal, razvoj otpornosti mikroorganizama)
- klorheksidin (poznat loš učinak na gram-negativne bakterije, citotoksičnost, mutagenost, neurotoksičnost, razvoj otpornosti mikroorganizama)
- etakridin laktat (nedovoljna učinkovitost, moguć razvoj otpornosti mikroorganizama, inhibitor granulacije, alergijski potencijal, mutageni potencijal in vitro)
- vodikov peroksid (nedovoljna učinkovitost, citotoksičnost, inaktivacija u krvi)
- benzalkonijev klorid (citotoksičnost, apsorpcija, razvoj otpornosti mikroorganizama)
- srebro sulfadiazin (razvoj otpornosti mikroorganizama, citotoksičnost, sistemski rizici, alergijski potencijal pojačano formiranje ožiljka)
- organski spojevi žive (sistemske nuspojave, zagađenje okoliša)
- 8-kinolinol (nedovoljna učinkovitost, mutageni potencijal, alergijski potencjal, neurotoksičnost)
TRADICIONALNO LIJEČENJE VS VLAŽNO CIJELJENJE RANE
Tradicionalno se smatralo da rane najbolje zacjeljuju kada se potiče "suho" zacjeljvanje. "Otvaranje" rane i stvaranje ožiljka smatralo se pozitivnim znakovima zacjeljivanja rane. No, danas su evidentni nedostaci tog pristupa, koji uključuju prekinutu prehranu stanica, smanjen proliferaciju stanica i inhibiranu staničnu migraciju. Pored toga, promjene obloga često su bile traumatične zbog prianjanja materijala obloge na površinu rane.
U međuvremenu, nove spoznaje rezultirale su i novim standardom, prema kojem se optimalno liječenje rane provodi u vlažnim uvjetima. U vlažnom okruženju stvaraju se fiziološki uvjeti za zacjeljivanje rane: nove stanice lakše se stvaraju, razmnožavaju i migriraju. Pri tome je važno i upravljanje eksudatom, odnosno uklanjanje viška eksudata iz rane uz istodobno osiguravanje vlažnog okruženja rana.
Obloga kojom se rana prekriva treba osigurati izmjenu zraka i mora se moći zamijeniti na način da izaziva što manju traumu.
Priprema dna rane ("TIME")
Međunarodna skupina stručnjaka je 2003. godine predstavila sustavni pristup upravljanja kroničnim ranama pod akronimom „TIME“ (Schultz i sur., 2003, Leaper i sur., 2012):Tissue / tkivo - procjena i uništavanje neživog tkiva i stranih materijala (npr. nekrotičnog tkiva, starih zavoja, biofilma, ostataka, fibrina) na površini rane
Infection / infekcija-upala - procjena znakova infekcije i upale te pokretanje mjera za njihovu kontrolu (npr. lokalna primjena antiseptika, sistemska primjena antibiotika)
Moisture / neravnoteža vlage - procjena i upravljanje eksudatom iz rane; primjena odgovarajućih obloga za rane
Edge / rub rane - procjena rubova rane i okolne kože (s posebnim osvrtom na neprogresivne ili nazubljene rubove rane)
Obloge za rane u fazi eksudacije
Glavni ciljevi u ranoj fazi zarastanja rane su priprema dna rane i upravljanje eksudatom.
Hidrogel se može koristiti u gel formi ili se nanosi na nosivi film. Pored svojstava čišćenja (autolitičko čišćenje), održava ranu vlažnom te potiče stvaranje granulacijskog tkiva.
Prekomjerna eksudacija može se kontrolirati pomoću obloga s vlaknima koje apsorbiraju (npr. alginati i hidrofibra) ili upijajućim oblogama (poput obloga od pjene i superabsorbera). Obloge s vlaknima mogu apsorbirati relativno veliku količinu tekućine (do 20 puta veću od njihove težine) i tako se pretvoriti u gel koji osigurava dovoljno vlage na površini rane, a prikladne su i za popunjavanje šupjine rane. Posebno su prikladne za kontrolu blage do umjerene eksudacije i trebale bi se fiksirati sekundarnim oblogama.
Za umjerenu do tešku eksudaciju preporučuju se obloge od polimerne pjene. Ovisno o količini eksudata, potrebna je dnevna promjena obloge, budući da se eksudat apsorbiran u pjenastu oblogu nakon pritiska može ponovo osloboditi.
Takozvani superabsorberi sastoje se od polimera u koje je ugrađeno runo. Takvi polimeri se, među ostalim, koriste i u dječjim pelenama - mogu apsorbirati veliku količinu tekućine koju ne ispuštaju čak ni pod pritiskom. Superabsorberi su posebno prikladni za rane s visokim udjelom eksudata.
Hidrogel se može koristiti u gel formi ili se nanosi na nosivi film. Pored svojstava čišćenja (autolitičko čišćenje), održava ranu vlažnom te potiče stvaranje granulacijskog tkiva.
Prekomjerna eksudacija može se kontrolirati pomoću obloga s vlaknima koje apsorbiraju (npr. alginati i hidrofibra) ili upijajućim oblogama (poput obloga od pjene i superabsorbera). Obloge s vlaknima mogu apsorbirati relativno veliku količinu tekućine (do 20 puta veću od njihove težine) i tako se pretvoriti u gel koji osigurava dovoljno vlage na površini rane, a prikladne su i za popunjavanje šupjine rane. Posebno su prikladne za kontrolu blage do umjerene eksudacije i trebale bi se fiksirati sekundarnim oblogama.
Za umjerenu do tešku eksudaciju preporučuju se obloge od polimerne pjene. Ovisno o količini eksudata, potrebna je dnevna promjena obloge, budući da se eksudat apsorbiran u pjenastu oblogu nakon pritiska može ponovo osloboditi.
Takozvani superabsorberi sastoje se od polimera u koje je ugrađeno runo. Takvi polimeri se, među ostalim, koriste i u dječjim pelenama - mogu apsorbirati veliku količinu tekućine koju ne ispuštaju čak ni pod pritiskom. Superabsorberi su posebno prikladni za rane s visokim udjelom eksudata.
Obloge za rane u fazi granulacije i epitelizacije
Tijekom faze granulacije težište je na zaštiti granulacijskog tikiva u nastajanju i pripremi za fazu epitelizacije rane.
Meka struktura obloga od polimerne pjene pruža dobru mehaničku zaštitu. U kombinaciji s hidrogelom, kod suhih rana može osigurati vlažno okruženje za optimalno zacjeljivanje rane. Promjena obloge ovisi o stanju rane.
Upotreba prozirnih film obloga omogućuje procjenu rane bez uklanjanja obloge. Zbog svoje polupropusnosti, ove obloge osiguravaju odgovarajuću izmjenu plinova i istodobno pružaju zaštitu od vanjskog onečišćenja.
Meka struktura obloga od polimerne pjene pruža dobru mehaničku zaštitu. U kombinaciji s hidrogelom, kod suhih rana može osigurati vlažno okruženje za optimalno zacjeljivanje rane. Promjena obloge ovisi o stanju rane.
Upotreba prozirnih film obloga omogućuje procjenu rane bez uklanjanja obloge. Zbog svoje polupropusnosti, ove obloge osiguravaju odgovarajuću izmjenu plinova i istodobno pružaju zaštitu od vanjskog onečišćenja.