Oktal Pharma

Izvor: Liječnički vjesnik 2010;132:1-7

Crohnova bolest je kronična upalna bolest crijeva koja može zahvatiti bilo koji dio probavnog sustava, od usne šupljine do završnog dijela debelog crijeva. Simptomi znatno utječu na tjelesne, psihičke i socijalne funkcije oboljelih, a učestalo uključuju bol u trbuhu, gubitak tjelesne mase, pothranjenost, umor i proljev. Kliničkoj slici Crohnove bolesti svojstvene su česte izmjene mirnih razdoblja (remisija) s razdobljima pogoršanja bolesti (relaps).
Gubitak tjelesne mase uz posljedičnu pothranjenost i neodgovarajući nutritivni status mogu biti prisutni u bilo kojoj fazi Crohnove bolesti, a često prethode postavljanju dijagnoze. Procjenjuje se da između 20 do 85 posto hospitaliziranih bolesnika s Crohnovom bolešću ima proteinsko-energetsku malnutriciju (pothranjenost), temeljenu na odstupanjima antropometrijskih i biokemijskih parametara. Štoviše, pothranjenost nije ograničena isključivo na faze pogoršanja kliničke slike. Naime, nedavna istraživanja potvrdila su promjene u masnom i mišićnom tkivu, pad mišićne snage te promjene u koštanoj masi i u bolesnika koji su prema vrijednostima upalnih parametara bili u klinički mirnoj fazi bolesti.
Posljedica je to utjecaja raznovrsnih čimbenika, kao što su gubitak teka, izbjegavanje hrane zbog provociranja bolova u trbuhu i proljeva, otežana probava i apsorpcija hrane, interakcije s lijekovima i druge, u prvom redu poslijeoperacijske komplikacije.

Terapijska uloga prehrane

Zbog svega navedenoga možemo zaključiti kako prehrana ima višeznačnu ulogu u liječenju upalnih bolesti crijeva, osobito u bolesnika koji boluju od Crohnove bolesti. Prije svega, odgovarajuća nutritivna potpora nužna je u prevenciji i liječenju pothranjenosti, kao i prevenciji osteoporoze te promicanju dobi primjerenog rasta kod pedijatrijskih bolesnika. U aktivnoj fazi Crohnove bolesti, u pedijatrijskih bolesnika enteralna prehrana je terapija izbora za uvođenje bolesnika u remisiju.

Enteralna prehrana predmnijeva unos hrane i/ili komercijalnih nutritivnih otopina i pripravaka, sondom u želudac ili početne dijelove tankog crijeva. Moguć je, i sve češće se primjenjuje unos enteralnih pripravaka na usta, kao nadopuna svakodnevnoj prehrani ili kao osnovna prehrana u bolesnika koji nisu u mogućnosti konzumirati uobičajenu hranu.

Kad je riječ o vrsti enteralnih pripravaka, istraživanja upućuju na jednaku učinkovitost skupljih elementarnih i oligomernih pripravaka te jeftinijih polimernih enteralnih pripravaka. Polimerni pripravci, za razliku od elementarnih i oligomernih, gotovo u potpunosti nalikuju svakodnevnoj uravnoteženoj prehrani sastavljenoj od nerazgrađenih makronutrijenata. Uporaba standardnih polimernih enteralnih pripravaka danas se preporučuje i zbog boljeg okusa, lakšeg prihvaćanja bolesnika, manje komplikacija te znatno nižih troškova u usporedbi s troškovima primjene ostalih enteralnih pripravaka.
Najnovije spoznaje upućuju i na to da neki nutritivni čimbenici, poput transformirajućeg čimbenika rasta - beta 2 (TGF-ß2), koji se nalaze u modificiranim polimernim enteralnim pripravcima, imaju farmakološki terapijski potencijal u liječenju upalnih bolesti crijeva, potvrđen u nekoliko kliničkih ispitivanja.

ESPEN smjernice

Europsko društvo za kliničku prehranu i metabolizam (ESPEN) 2006. je objavilo smjernice za uporabu enteralne prehrane u gastroenterologiji. Prema tim smjernicama, enteralna prehrana u Crohnovoj bolesti trebala bi se primjenjivati u sljedećim slučajevima: kod izražene, ali i prijeteće pothranjenosti, kod nepodnošenja kortikosteroida te u kombinaciji s kortikosteroidima kod pothranjenih bolesnika i u bolesnika s upalnom stenozom tankog crijeva.
Recentno publicirane ESPEN-ove smjernice za primjenu parenteralne prehrane u gastroenterologiji definiraju situacije u Crohnovoj bolesti kad je nužna istodobna primjena enteralne i parenteralne prehrane. Parenteralna prehrana provodi se infuzijama hranidbenih sastojaka u krvožilje. Posebna pažnja u parenteralnoj nutritivnoj potpori posvećena je bolesnicima sa sindromom kratkog crijeva u Crohnovoj bolesti.
Budući da je enteralna prehrana u liječenju Crohnove bolesti u nas malo i nekonzistentno korištena, razjasnit ćemo neka pitanja i nedoumice.

Postoje li razlike u terapijskoj učinkovitosti

Uz standardne polimerne pripravke, na tržištu su se u posljednje vrijeme pojavili i posebni pripravci, dizajnirani upravo za oboljele od Crohnove bolesti, obogaćeni farmakološki aktivnim spojevima koji mogu smanjiti intenzitet upale sluznice crijeva. Riječ je o polimernim pripravcima obogaćenima omega-3 masnim kiselinama i regulatornim peptidom, transformirajućim čimbenikom rasta beta 2 (TGF-ß2).
Glede uporabe pripravaka obogaćenih omega-3 masnim kiselinama, njihova učinkovitost u produljenju remisije u usporedbi sa standardnim polimernim enteralnim pripravcima nije potvrđena nedavno objavljenim studijama. A što se tiče transformirajućeg čimbenika rasta - beta 2 (TGF-ß2), riječ je o multifunkcionalnom regulatornom peptidu koji djeluje na različite vrste stanica domaćina. TGF-ß2 je najpoznatiji po učinku na rast i diferencijaciju stanica te imunoregulaciju. Predmnijeva se da na taj način može igrati ključnu ulogu u mehanizmima imunotolerancije, prevencije nastanka autoimunog odgovora i poticanju protuupalnih procesa.
Studija Triantafillidisa i suradnika pokazala je da je specijalna polimerna formula koja sadrži TGF-ß2 učinkovita u smirivanju bolesti u odraslih bolesnika s blago do umjereno aktivnom Crohnovom bolešću. Bolesnici su primali spomenutu formulu kao jedini izvor prehrane uz uobičajenu terapiju lijekovima tijekom četiri tjedna.

Iako je malo kvalitetnih informacija o učinku enteralne prehrane u održavanju mirne faze bolesti (remisije), nekoliko je studija potvrdilo znatno manju učestalost pogoršanja bolesti u bolesnika koji su primali potpornu enteralnu prehranu, bez obzira na to je li riječ o pacijentima u remisiji nakon kirurškog zahvata ili o smirenju bolesti primjenom lijekova. A kad je riječ o odnedavno dostupnoj polimernoj enteralnoj hrani obogaćenoj TGF-ß2, tri studije potvrdile su njezinu djelotvornost u nastanku remisije u pedijatrijskih bolesnika s aktivnom Crohnovom bolešću, što je mjereno normalizacijom endoskopskog nalaza i smanjenjem razine upalnih biljega.

Konačno, ako se vratimo na postavljeno pitanje - jesu li od velikog broja danas dostupnih proizvoda, neki enteralni pripravci terapijski uspješniji - odgovor glasi da dosadašnja istraživanja i analize nisu potvrdili bolju učinkovitost monomernih i oligomernih pripravaka u odnosu na jeftinije i po okusu prihvatljivije polimerne proizvode. Primjenu polimerne enteralne namirnice obogaćene TGF-ß2 treba razmotriti kao moguću opciju pri odabiru enteralnog pripravka za pacijente oboljele od Crohnove bolesti.

Hrvatske smjernice

Radna skupina koju su sačinjavali internisti gastroenterolozi i pedijatrijski gastroenterolozi, posebno upućeni u liječenje oboljelih od kroničnih upalnih bolesti crijeva, izradila je potkraj 2009. "Hrvatske smjernice za primjenu enteralne prehrane u Crohnovoj bolesti" (Liječnički vjesnik 2010;132:1-7.). Izrada smjernica temeljena je na dokazima iz relevantne medicinske literature te kliničkim iskustvima članova radne skupine.

Smjernice za primjenu enteralne prehrane u odraslih bolesnika

1. Prvi korak u definiranju nutritivne potpore je procjena nutritivnog statusa bolesnika i težine kliničke slike osnovne bolesti.
2. Enteralna prehrana poželjna je i potrebita potporna terapija i u bolesnika koji dio nutritivnih potreba zadovoljavaju unosom uobičajene hrane. Stoga je važno podržavati koncept primjene enteralnih pripravaka i u izvanbolničkim uvjetima.
3. Primjena elementarnih, odnosno oligomernih enteralnih pripravaka nema prednosti u odnosu na primjenu polimernih pripravaka. Stoga savjetujemo primjenu polimernih enteralnih pripravaka.
4. Enteralna nutritivna potpora peroralnim putem (500 - 1000 kcal dnevno) ili prekonoćno hranjenje putem sonde preporučuje se kao potporna terapija kod svih pothranjenih bolesnika i u svih bolesnika s povišenim rizikom za nastanak malnutricije.
5. Enteralna prehrana primjenjuje se u akutnom stadiju Crohnove bolesti, na sondu ili peroralno (na usta), kao jedina terapija (i tada kao jedina hrana), ili u svojstvu suportivne (potporne) terapije uz istodobnu primjenu medikamentnog liječenja.
6. Uvođenje polimerne enteralne namirnice obogaćene TGF-ß2 treba razmotriti kao opciju pri odabiru enteralnog pripravka za pacijente oboljele od Crohnnove bolesti.

Autori: doc. dr. sc. Željko Krznarić, dr. med., spec. intrenist - gastroenterolog, dr. sc. Darija Vranešić Bender, nutricionistica Dina Ljubas Kelečić, mr. pharm. / objavljeno u broju 71 (04/10)